No hay cáncer de cuello uterino sin HPV

Entrevista de CyTA al doctor Silvio Alejandro
Tatti

En la Argentina se registran entre 6000 y 8000 nuevos casos de cáncer de cuello de
útero al año. Desde que su agente causal, el virus del papiloma humano (HPV, de acuerdo con sus siglas en inglés) ingresa al organismo
suelen transcurrir diez años hasta la aparición del cáncer. Aunque la infección puede ser detectada por medio del examen de
Papanicolau (PAP), cerca del 30% de la población no conoce la utilidad de esa práctica.

«A pesar de las campañas de prevención no hemos podido llegar hasta ahora al porcentaje de la población que desconoce al PAP?, se
lamenta el doctor Alejandro Tatti, quien dirige desde hace 10 años el servicio de Patología Cervical del hospital de Clínicas «José de
San Martín», centro de referencia de la Organización Mundial de la Salud, en prevención, detección y entrenamiento en la terapéutica
de lesiones preinvasoras del tracto genital inferior.

(Agencia CyTA-Instituto Leloir. Por Claudia Mazzeo)

-En el plano mundial se producen 600 mil casos de cáncer de cuello de útero al año. ¿Cuántos casos se registran en la Argentina?
-La Organización Mundial de la Salud (OMS) habla de 500 mil casos al año en todo el mundo, pero tenemos indicios para creer que la
cifra es mayor, y asciende casi a un millón de casos. Tenemos algunos agujeros negros; no sabemos, por ejemplo, cuantos casos por año
tienen en países como China, y hablamos de una población de entre 1200 a 1500 millones de habitantes.
En la Argentina, si bien las estadísticas son poco confiables, las tasas de prevalencia anual indican que hay 32 nuevos casos cada 100
mil mujeres, lo que se traduce a entre 6000 y 8000 casos por año. Por supuesto que esas cifras varían en función de la localización
geográfica, ya que en la frontera con Bolivia, Tartagal, la Puna, Tucumán, o Santiago del Estero, la incidencia es mucho mayor y puede
llegar hasta 60 o 70 casos, cada 100 mil.

-¿A que se deben esas diferencias?
-A que las prioridades son otras. Si tenemos desnutrición infantil no podemos pensar en prevenir el cáncer de cuello, ya que antes
debemos atender a los chicos, vacunarlos contra el tétanos o la difteria. La falta de prevención ocasiona entonces un aumento en la
incidencia del cáncer de cuello uterino.
También existen razones socio-demográficas; la población de escasos recursos económicos se nutre mal y genera pocas proteínas para
defenderse de las enfermedades y es sabido que los anticuerpos se basan en proteínas. Los linfocitos y las células están constituidos
por proteínas. Por lo tanto, la población subnutrida está mucho más expuesta. Lo mismo sucede con la población que no accede a la
atención médica. Si alguien va a un hospital y le dicen que tiene que volver en 45 o 60 días para hacerse un Papanicolau (PAP) y que
el resultado está dentro de otros 3 meses, probablemente no vuelva.
Otro punto importante es que una parte de la población no educada para la prevención, nunca se ha hecho un PAP. Que una persona no sea
analfabeta no significa que conozca el PAP; de hecho, cuando realizamos campañas de prevención del cáncer cervical en el Hospital de
Clínicas dirigidas sobre todo a la población indigente y de menores recursos, encontramos que las mujeres que se acercan conocen el
PAP, saben para que sirve, y ya se han realizado previamente otro examen de ese tipo. La realidad es que no hemos podido llegar hasta
ahora al porcentaje de la población que aún desconoce al PAP, y que estimamos en un 30%.

-¿En que proporción el HPV es responsable del cáncer de cuello de útero?
-Años atrás nos preguntábamos si el HPV se encontraba casualmente presente en los casos de cáncer de cuello uterino o si era un agente
causal de la enfermedad. Hoy sabemos que es el agente etiológico del cáncer cervical. No hay cáncer cervical sin HPV. Pero para que
una mujer desarrolle un cáncer cervical, además del agente causal, el HPV, tiene que tener lo que llamamos cofactores. Entre ellos, la
adicción al cigarrillo, el consumo de anticonceptivos orales (en forma continua, durante más de 5 años), que tenga una conducta sexual
promiscua (múltiples acompañantes sexuales), o se haya iniciado de manera precoz en las relaciones sexuales. La multiparidad (tener
muchos hijos), la desnutrición, la ingesta prolongada de corticoides, padecer de HIV, o haber sido trasplantada son también cofactores
que coadyuvan al proceso de oncogénesis del HPV.

-¿Puede describir brevemente como es el proceso de infección por HPV en el organismo?
-El virus infecta las células del cuello uterino, nunca circula en la sangre. Existen cepas que son cancerígenas y otras no. Cuándo
las células son infectadas por cepas cancerígenas o de alto riesgo generan proteínas que, con el tiempo, se incorporan al ADN de las
células infectadas; integrado al ADN de esas células, el virus termina por controlar los mecanismos de defensa y división celular,
originando células anormales, en un principio, que con los años se transforman en células cancerosas.

-¿La transmisión sexual es la única vía de contagio?
-Es un virus de transmisión sexual, casi en sentido estricto. Lo transmite el hombre, que es portador sano. El preservativo, por su
parte, no previene la infección por HPV ya que se trata de un virus de mucosas, por ejemplo del escroto y de la vulva.

-Una vez en el organismo, ¿el virus tiene un período de latencia? ¿Cuánto tiempo pasa hasta que puede ser detectado mediante un
análisis de Papanicolau (PAP)?
-Desde el contagio hasta que se llega al PAP positivo para HPV pueden pasar entre uno y tres años. Pero más importante aún es tener
presente cuánto tiempo transcurre desde el contagio hasta la aparición de la lesión precancerosa. El lapso es de 10 años.

-¿Cómo se tratan las infecciones por HPV?
-Depende del caso. Para el tratamiento de los condilomas acuminados, conocidos como verrugas genitales, se emplea el ácido
tricloracético y la terapia láser. Para las lesiones del cuello uterino se utiliza la criocirugía y los procedimientos eléctricos por
calor, o electrofulguración que son los de elección en el Hospital de Clínicas. También existen cremas que facilitan la respuesta
inmune contra el HPV.

-¿Por que eligen la electofulguración y no la criocirugía?
-Por que abarca toda la superficie del cuello del útero, mientras que la criocirugía toma una zona muy reducida. Nosotros preferimos
hacer un tratamiento grande y definitivo con un índice de curación superior al 90%. La criocirugía, por su parte, es efectiva en el
60% de los casos.

-Se sabe que no todas las cepas de HPV pueden ocasionar el cáncer. Sólo las denominadas de alto riesgo (como las HPV 16 y la 18)
pueden hacerlo. ¿Cuál es su opinión sobre el criterio médico que adoptan algunas obras sociales y que las lleva a aplicar criocirugía
a las pacientes con diagnóstico de infección por HPV, sin identificar previamente cuál es la cepa del virus que causó la lesión?
-Uno tiene que valorarlo dentro del contexto del recurso financiador. No todas las obras sociales son iguales, no todas las prepagas
son iguales, ni todos los presupuestos de salud son iguales. De hecho tendríamos que tender a lo mejor que es poder tipificar que tipo
de HPV tiene esa mujer.

-¿Es cierto que luego de una infección por HPV que ha sido tratada el organismo desarrolla una especie de inmunidad contra el virus?
-Queda inmunidad contra ese tipo de HPV que se trató, lo que significa que es una inmunidad para el HPV tipo-específica. Lo que
significa que hay un anticuerpo contra el 16, otro contra el 18, otro contra el 31, otra contra el 45 y así sucesivamente.

-Si los hombres transmiten la enfermedad, ¿por qué no reciben tratamiento para cortar la cadena de transmisión?
-El hombre es portador sano o lo que llamamos un vector. Esto es que transmite la infección por HPV, sin padecer la enfermedad. Lo que
pasa es que su anatomía es diferente a la de la mujer; el pene no es una cavidad cerrada, ni tiene una mucosa como la vaginal, ni
tampoco posee una zona de transformación como la del cuello del útero. Y, permítame la metáfora, uno no se agarra un resfrío en la
punta de la nariz, se lo agarra dentro de la nariz. Eso explica porque el HPV es oncogénico en las mujeres y no lo es en los hombres.
Por eso el hombre sólo debe ser tratado si presenta verrugas en la zona genital. Está comprobado que tratar al hombre de una supuesta
historia de infección por HPV no modifica la historia natural en la mujer. Tampoco es costo-efectivo tratarlo.
La mujer, una vez que ha recibido tratamiento, desarrolla anticuerpos contra el tipo de virus que le transmitió su pareja. Por eso es
riesgoso tener muchos acompañantes sexuales; uno de ellos podría tener una cepa del virus, el siguiente, otra, y de hecho eso es lo
que sucede.

-Hace poco se publicó un trabajo que relaciona HPV con cáncer de mama.
-Si. Fue en el 2005 y la autora es la doctora Devillers, de Heidelberg, Alemania.
El trabajo plantea la posibilidad de que el HPV intervenga en el cáncer de mama pero por el momento no tenemos más que esta
publicación.

-¿Se han encontrado también patologías en mucosas de varones y niñas, no ligadas a la transmisión sexual?
-Así es. El HPV no sólo interviene en cánceres genitales sino que puede aparecer ligado al cáncer de esófago, que es otro cáncer de
estirpe pavimentosa (los tejidos son de estirpe pavimentosa). Es decir, no debemos considerar al HPV como un virus del cuello del
útero. Es un virus oncogénico, que afecta diferentes partes del organismo, básicamente cuello del útero, vulva, vagina, ano, esófago,
cabeza, cuello y pene.

-En los casos en los que la transmisión no es por vía sexual, ¿cómo llega al organismo?
-Por contagio directo, a través de las manos, o por inhalación.

-¿Qué relación existe entre HPV en cuello de útero y cáncer anal?
-En realidad los hombres con una orientación sexual diferente son los que padecen habitualmente el cáncer anal, y entonces la
transmisión es sexual. Pero c